Baru-baru ini viral seorang nasabah asuransi berinisial WH. Diduga, karena pernah cidera sebelum upgrade asuransi, klaim operasi anak WH hanya dicover Rp 10 Juta dari total sekitar Rp 60 Juta.

Kondisi seperti ini disebut Pre-existing Condition atau kondisi bawaan.

Bagaimana sebenarnya kebijakan Kondisi Bawaan ini? Dan bagaimana agar bisa terhindar dari masalah seperti ini?

Definisi

Berdasarkan Ketentuan Khusus pasal 2 ayat 19 Asuransi Kesehatan Prudential, Pre-existing Condition adalah:

Pre-existing condition akan terjadi saat kita memiliki kondisi kesehatan sebelum pengajuan asuransi, baik itu pengajuan baru maupun upgrade.

Contoh Case

Pak Ali mendaftar Asuransi Kesehatan Plafon di usia 30 tahun, dengan kondisi sehat, tidak ada riwayat sakit sama sekali.

2 tahun kemudian, Pak Ali terdiagnosa diabetes. Pak Ali kemudian mengajukan upgrade asuransi, agar kedepannya bisa full cover untuk resiko sakit lainnya.

Apakah diabetes ini termasuk Pre-existing Condition? Tergantung! Ada 2 skenario:

Skenario 1:

Jika Pak Ali & agentnya jujur menuliskan bahwa ada diagnosa diabetes, maka Prudential akan analisa dan mungkin memberikan medical checkup gratis.

Jika hasilnya bagus, bisa diterima bersih dikecualikan, atau dengan syarat premi lebih tinggi dibanding yang sehat, tapi akan dicover jika klaim diabetes.

Dalam kondisi ini, diabetesnya BUKAN Pre-existing Condition. Tetapi dianggap sbg kondisi kesehatan saat pengajuan.

Skenario 2:

Jika Pak Ali atau agentnya tidak jujur (tidak menulis ada diabetes), pengajuan upgrade biasanya langsung diterima.

Karena asuransi memegang prinsip Utmost Good Faith, yaitu klien wajib memberi informasi secara jujur kepada perusahaan asuransi (itikad baik).

Memang Pak Ali berhasil upgrade. Tapi ketika Pak Ali klaim yang berhubungan dengan Diabetes, maka tidak dicover. Di sini Diabetes menjadi Pre-existing Cond.

Sampai di sini, sudah paham ya tentang Pre-existing Condition?

Good! Anda sudah satu langkah didepan kebanyakan orang.

Bagaimana agar Terhindar dari Pre-existing Cond.?

1. Daftar Asuransi saat Masih Sehat.

2. Segera Upgrade Asuransi Sesuai Kebutuhan, Begitu Ada Budgetnya

3. Jujur Tentang Kondisi Apapun yang Telah Dialami Sebelum Pengajuan

4. Pahami Ketentuan Pre-existing Cond pada Brand Asuransi yang anda Pilih

5. jika Ada yang Tidak anda Pahami, Jangan Malu untuk Bertanya.