Akhir-akhir ini simpang siur informasi tentang asuransi kesehatan cashless.

Dari yang biasanya hanya tunjukkan kartu, jadi reimburse. Benar kah? Mari kita bahas!

Sejak pandemi COVID-19, klaim melonjak tinggi. Setelah pandemi, ternyata klaim tetap tinggi, salah satunya karena ISPA.

Karena tingginya klaim tersebut, maka perusahaan asuransi harus melakukan repricing untuk asuransi kesehatan onbill.

Sayangnya, tidak sedikit klaim yang ternyata adalah klaim fraud alias manipulasi klaim.

Sehingga perusahaan asuransi harus membuat kebijakan untuk meningkatkan akurasi klaim.

Kebijakan ini berbeda-beda di setiap perusahaan asuransi.

  • Ada perusahaan yang saat nasabah pertama kali klaim penyakit kronis, harus secara reimburse.
  • Ada juga yang jika nasabah klaim penyakit kronis apapun, dalam 2 tahun pertama, maka harus reimburse.

Bagaimana dengan Prudential? Ada beberapa cara yang dilakukan Prudential untuk meningkatkan akurasi klaim.

1. Memperketat Kriteria RS yang Bisa Menjadi Rekanan Prudential

RS harus memenuhi 4 standar penting ini:

1. Standar Kualitas Layanan

2. Kualitas Tindakan Medis

3. Clinical Pathway. ini Memastikan Klien Mendapat Penanganan Sesuai yang Dibutuhkan. dan Menghindari Kesalahan Seperti, Obat yang Tidak Perlu Masuk ke Tubuh Klien, atau Tindakan yang Tidak Perlu. Misal, Db tapi Diminta Mri Kepala

4. Buku Tarif Medis. ini untuk Menghindari Overcharge Biaya Berobat.

Jika RS memenuhi standar tersebut, maka kedepannya proses klaim akan jadi jauh lebih cepat. Karena Prudential hanya perlu memberikan jaminan awal dan tidak perlu memberikan persetujuan jaminan akhir.

Sehingga, nasabah bisa langsung pulang tanpa menunggu administrasi asuransi.

Namun, jika RS tidak memenuhi standar tersebut, maka berakibat pemutusan kerjasama. Sehingga klaim di RS tersebut tidak bisa secara cashless.

2. Reimburse untuk Klaim yang Berpotensi Melanggar

Untuk klaim penyakit kronis yang terjadi di bawah 2 tahun dan berpotensi pre-existing condition atau non-disclosure maka akan dilakukan secara reimburse.

Pre-existing condition: penyakit yang telah ada sebelum masuk asuransi

Non-disclosure: tidak jujur tentang riwayat sakit saat daftar asuransi

Dari tadi kita bahas Penyakit Kronis. Apa itu? Apa bedanya dengan Penyakit Akut?

Penyakit kronis: kondisi medis yang berlangsung dalam kurun waktu lama atau terjadi secara perlahan. Jadi, penyakit yang tidak tiba-tiba munculnya. Misal, diabetes

Penyakit akut: penyakit yang terjadi secara mendadak, dalam waktu singkat. Biasanya merupakan indikasi penyakit yang serius.

Lalu, respon kita harus bagaimana?

Selama kita jujur & sudah lapor semua riwayat kesehatan, maka menurut @CiciAsuransi tidak perlu khawatir.

Selama klaim sesuai dengan ketentuan, yaitu tidak termasuk Pre-existing Condition dan atau Non-disclosure, harusnya klaim aman.

Ingat! Tidak bisa cashless, bukan berarti tidak bisa klaim. Reimburse hanya memberikan waktu lebih untuk investigasi.

Jika hasil investigasi, tidak ada pelanggaran, tentu saja klaim akan approved.